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Le vie escretrici si distinguono in basse (vescica e uretra) e alte vie (papille, calici e pelvi renale insieme con gli ureteri).
L’urotelio, o epitelio di transizione, spiega il Dottor Izzo, Urologo e Andrologo a Napoli, è il particolare tipo di membrana che riveste le vie urinarie.
Il tumore dell’urotelio, detto più frequentemente “carcinoma uroteliale”, può prendere origine in qualsiasi tratto delle vie urinarie, anche se è più consueta la localizzazione vescicale, proprio in virtù della sua funzione di serbatoio di urine. I tumori uroteliali si manifestano solitamente dopo i 40 anni e l’età media in cui si verifica gran parte dei casi è di 65 anni.
Il carcinoma uroteliale si posiziona fra i primi quattro tumori più frequenti dopo prostata, mammella, polmone e neoplasie al colon retto, ma quello relativo specificamente alle alte vie urinarie è poco frequente. Il 90% dei tumori uroteliali, infatti, compare a livello di vescica e uretra, mentre solo il 5-6% compare alle alte vie urinarie.
Il carcinoma alle alte vie urinarie può svilupparsi su uno o ambo i lati senza prevalenza di lateralità e colpisce due abitanti su 100.000 all’anno. Il carcinoma uroteliale colpisce maggiormente il sesso maschile con un rapporto maschio/femmina pari a 3/1.
Fattori di rischio
I fattori di rischio principali sono rappresentati principalmente dal fumo di sigaretta, che ne aumenta il rischio da 2 a 7 volte, e da agenti chimici presenti nelle concerie di pellami, nelle industrie chimiche, tessili, petrolchimiche e plastiche. Altri fattori di rischio ricorrenti sono l’abuso di caffè, di analgesici, di ciclofosfamide e di vernici o tinture per capelli. Fattori di rischio possono essere anche genetici eredo-familiari nel 10/15% dei casi.
Evoluzione
La crescita del carcinoma nelle alte vie urinarie comporta spesso una dilatazione a monte del condotto urinario. Se il tumore ha sede ureterale, si può verificare una ureteroidronefrosi ( accumulo di urina nel rene che si trasforma in una sacca piena di liquido con conseguente dilatazione dell’uretere), se si presenta in corrispondenza del giunto pielo-ureterale, un’idronefrosi (accumulo di urina all’interno del rene), mentre se si manifesta in un collettore caliceale si verifica un’idrocalice (dilatazione di un singolo calice).
Il carcinoma nelle alte vie urinarie si manifesta come lesione sulla parete uroteliale. Si riscontra che, nel 40% dei casi, i tumori alle alte vie urinarie sono multifocali, cioè tendono ad impiantarsi in altri punti della mucosa, soprattutto a causa dell’esfoliazione delle cellule tumorali dalla parete che rimangono in sospensione nelle urine, come succede anche nel caso di tumore alla vescica. Tale dato è significativo in quanto rende comprensibile come una percentuale del 37-40% dei pazienti che abbiano sviluppato un tumore alle alte vie urinarie sia inevitabilmente predisposta a subire lesioni multicentriche anche nel tratto vescicale. La diffusione di cellule neoplastiche, infatti, avviene dall’alto verso il basso e la vescica, che fa da serbatoio, ha sede nel punto più sfavorevole. La diffusione, però, può avvenire anche nel senso opposto se è presente un reflusso vescico-ureterale.
Se non trattata, la lesione si fa più profonda e penetra la sottomucosa dell’urotelio (chorion) e poi lo strato muscolare, per poi arrivare alla sierosa (il rivestimento esterno della vescica). Fino al chorion la lesione si presenta ancora poco pericolosa. Risulta maggiore la pericolosità quando la lesione arriva allo strato muscolare, avvicinandosi alla possibile diffusione negli organi vitali. L’evoluzione del carcinoma può giungere alla metastasi a distanza di fegato, ossa, polmoni e intestino.
Prestazione Clinica
Il carcinoma uroteliale dell’alta via escretrice ha una manifestazione clinica subdola.
Può, infatti, mimare la sintomatologia di una colica renale e/o può determinare una progressiva ostruzione urinaria che può esitare nell’esclusione funzionale di un dei due reni.
L’ematuria (sangue nelle urine) è il reperto tipico del carcinoma, può precedere la sintomatologia tipo colica renale e questa caratteristica va indagata durante la raccolta anamnestica in quanto costituisce un importante elemento nella diagnosi differenziale.
L’ematuria, infatti, in caso di colica renale, segue l’episodio acuto caratterizzato dall’accesso doloroso e legato al passaggio del calcolo che può ferire le vie urinarie.
Diagnosi
L’ecografia dell’apparato urinario può permettere lo studio dei reni e del tratto esplorabile degli ureteri, oltre che della vescica.
Essendo però l’uretere non esplorabile eco graficamente in tutta la sua lunghezza, l’esame diagnostico d’elezione è rappresentato dalla URO-TC.
L’esame URO-TC può essere seguito da una ureteroscopia diagnostica, associata a biopsia e/o esame citologico urinario selettivo che consiste nel prelievo selettivo delle urine provenienti dall’uno o dall’altro rene.
Terapia
Dopo adeguata stadiazione della patologia può essere posta l’indicazione alla Nefroureterectomia che consiste nell’asportazione del rene, dell’uretere omolaterale e del tratto di vescica che viene attraversato dall’uretere, compreso l’ostio ureterale.
A questo si associa l’asportazione dei linfonodi retroperitoneali tributari dei linfatici provenienti dalle alte vie urinarie.
In alcuni casi selezionati (paziente monorene anatomico o funzionale, malattia bilaterale, etc) può essere proposta una chirurgia conservativa dove vengono asportate le lesioni superficiali (non infiltranti la parete muscolare) attraverso ureteroscopia, attraverso accesso percutaneo o ancora mediante accesso combinato.
